Klub Karate Tsunami Staroźreby
-strona główna

Deklaracja członka klubu


;

 

 

UCZNIOWSKI KLUB KARATE DO TSUNAMI

SHURIKEN”


DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

 

1.  Nazwisko i imię ............................................................................................................................


2.  Data i miejsce urodzenia ...............................................................................................................


3.  Kod pocztowy .......................... adres ..........................................................................................


 

 .......................................................................................................................................................


4.  Telefon kontaktowy .......................................................................................................................


5.  E-mail .........................................................................................................................................


5.  Wykształcenie (z kierunkiem) .......................................................................................................


6. Zawód wykonywany .......................................................................................................................


7. Dotychczasowy kontakt z Karate Tsunami i zdobyty w nim stopień ...................................................

…………………………………......................................................................................................……

 

 

8. Dotychczasowy kontakt z innymi sztukami walki .............................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

9. Przebyte choroby..........................................................................................................................

 

   urazy ...........................................................................................................................................

   ogólny stan zdrowia........................................................................................................................

  .....................................................................................................................................................


   PROSZĘ O PRZYJĘCI MNIE W POCZET CZŁONKÓW KLUBU KARATE DO TSUNAMI "SHURIKEN"

    
OŚWIADCZENIE

 

 

Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych - w zakresie uzasadnionym prowadzoną przez KLUB działalnością – dla potrzeb KLUBU.
   Oświadczam ponadto, że znane mi są moje prawa dotyczące wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 z 1997 roku, poz. 883).


...................................                         .....................................                                .....................................        
       miejscowość                                                  data                                                             podpis

 

 

 

                                                          ZGODA RODZICA lub OPIEKUNA
                                                         (dotyczy tylko osób niepełnoletnich)

 

 

                                                                                                                      ....................................         
                                                                                                                                  podpis




Użyte tu fotografie i teksty należą do właściciela tej strony.
Kopiowanie lub wykorzystywanie jakichkolwiek fotografii
lub fragmentów tekstu bez pisemnej zgody właściciela strony jest zabronione.
Naruszenie tych praw w razie ujawnienia grozi odpowiedzialnością cywilną i karną.
Odwiedzin:
2298